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基层医改探索出中国医改道路
发布时间:2015-03-16 16:29:11 | 来源: 基层医改探索出中国医改道路 | 作者: | 责任编辑:
    

自2009年新医改方案实施以来,我国医改的重点在基层,在农村。医改最显著的成果,是在基层实现了新型农村合作医疗(新农合)保险全覆盖,特别是基层医 疗服务体系发生了根本变革,破除了以药养医的旧制度,建立了保障公益性的新制度。基层医改探索出医保、医疗和医药联动的综合改革之路。

2003年建立的新农合,改变了农民没有医疗保障、看不起病、住不起院的困境。到2011年底,全国参加新农合人数为8.32亿,参合率超过97%,各级 财政对新农合的补助标准,从2003年每人每年20元提高到200元。随着新农合覆盖面的不断扩大,卫生投入也不断增加,引发了一系列更关键的问题。如何 建立公益性的医疗服务体制机制?如何引导医疗机构以公益性为根本目标?如何减少滥用新农合基金现象?如何提高医疗资源使用效率?这些问题不解决,群众“看 病难、看病贵”的情况,就无法真正解决。


    医疗改革前,基层医疗卫生机构主要靠药品加价维持运行,以药补医机制强化了医务人员的创收动机,导致过度用药和不规范用药现象普遍,药品购销不正之风盛 行;医院骗取新农合基金现象多有发生,医务人员价值观念被扭曲,公共卫生服务薄弱;群众负担较重,新农合基金使用效率较低。这些问题固然有投入不足等原 因,但核心在于基层医疗卫生机构的体制机制不符合其职能定位,特别是以药补医的机制,成为基层医疗体制各方面问题的源头。基层医改正是抓住这些核心问题, 不回避矛盾,从源头出发,通过综合改革,从根本上破除以药养医的旧制度,建立公益性的新制度,扭转医务人员激励机制,规范药品流通秩序。


    三年医改最显著的成效,是彻底扭转了基层医疗卫生机构盈利创收的动机,实现了公益性、积极性和可持续性的统一。公益性的管理体制和运行机制,包括公益性的 政府办医体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制,通过这些机制,引导医疗机构以人民健康为目标,回归 救死扶伤的本职定位。


    一是建立公益性的管理体制。由医疗改革前基层医疗卫生机构自我发展、各自为政的局面,转变为政府投入和监管责任到位。基本实现每个乡镇有一家政府办的卫生 院,政府承担投入和监管责任。建设和发展经费由政府保障,经常性收支差额部分,由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法足额补助,并重新核定了 医务人员编制。


    二是建立竞争性的用人机制。由医疗改革前人事管理僵化、能进不能出,转变为竞争性用人机制。推进人事制度改革,破除身份界限,实施“按需设岗、按岗聘用、 竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度,实行“定编、定岗、不定人”,逐步建立“能上能下、能进能出”的用人新机制。除西藏和新疆等民族地区情况特殊外,各 地普遍推行全员聘任制,基本完成人员竞争上岗,同时合理安置未聘人员,促进了基层医疗卫生队伍结构的优化。


    三是建立激励性的分配机制。由医疗改革前主要靠药品收入和灰色收入为主,转变为以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心,公开透明、全程跟踪、动态管 理的考核机制,考核结果与经费补助挂钩。保障基层医务人员总体收入不降低,实行按岗定酬、按工作业绩取酬,将考核结果与个人收入挂钩,向一线人员、骨干人 员倾斜;拉开收入差距,形成有激励、有约束的内部竞争机制。


    四是建立规范性的药品采购机制。由过去基层医疗卫生机构自行从多个渠道采购药品,转变为规范的集中招标采购。2010年11月,国务院办公厅出台《建立和 规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》,推出了主要招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控六大创新举措,使药 品采购更加规范有序、透明公开,既大幅降低了药价,保障了药品质量安全,也推动了药品生产流通领域的改革。目前,各地都陆续按照新的办法,开展基本药物的 采购工作。


    五是建立长效性的补偿机制。基层医疗卫生机构的收入,依靠财政投入和医疗服务收费两个渠道。目前,各地基本落实了政府办基层医疗卫生机构的经常性收支差额 补助和专项补助政策。医改中期评估抽样调查显示,医疗改革后,财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例达到56.6%,比医疗改革前提高了13.1个 百分点。


    基层医改后,在公益性的体制机制下,以药补医旧机制逐步破除,基层医疗卫生机构医务人员的价值取向回归公益性,行医用药行为也逐步得到规范,为百姓服务的 积极性提高。基层医疗卫生机构的基本药物全部实现零差率销售,实际销售价格比制度实施前平均下降30%,基层群众用药负担明显下降,骗保现象显著减少,新 农合基金使用效率显著提高,新农合政策范围内的住院费用报销比例已提高到70%左右,最高支付限额已提高到不低于5万元,大病报销比例快速提高。


    基层医改以实施基本药物制度为抓手,将新农合、基层医疗服务体系和基本药物制度有机整合,推进综合改革,破除以药养医的旧机制,建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层医药卫生新制度,探索出医保、医疗和医药综合改革的中国医改道路。

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